Taiwan Biogen SMA Summit

Date: 2018.11.1/11.3
Venue: Taipei/Kaohsiung

Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy

Laurent Servais, MD., PhD.
Université de Liège, Liège, Belgium

脊髓性肌肉萎縮症 (SMA) 標準照護

SMA 是一個可能引起嚴重失能的漸進性神經肌肉疾病,主要核心症狀為肌肉張力低下 (通常近端與下肢較明顯)、反射消失和舌頭震顫 (tongue fasciculation) 等。Wang 團隊於 2007 年首次發表 SMA 標準照護指引,按照病患可達成的最佳動作功能分為無法坐立 (Non-sitters)、可坐立 (Sitters)、可行走 (Walkers) 等三大族群,內容涵蓋診斷/新興介入性治療、胸腔科、骨科/復健科、腸胃科/營養科、緩和照護等五大範疇1 ,然此指引中建議的證據等級僅屬專家共識。過去十年間,SMA 病患的照護有顯著地進展,連帶使得病患的臨床表現型態出現了變化;為了因應這些改變,專家於 2018 年發表新版標準照護指引,同時內容也新增了其他器官侵犯、藥物治療和急性期照護等面向2-4

SMA 之照護方式需與時俱進

在目前的醫療照護與治療下,第一、二型 SMA 病患有機會存活至成人;在壽命延長的同時,也出現了新的疾病表現型,例如跟自然病史相比,病患有機會達到更佳的動作發展里程碑,但也面臨因運動功能提升後所伴隨的骨折等問題。有鑑於此,許多臨床上面臨更多問題尚待探究,例如,開始使用以及停用非侵襲性呼吸器 (NIV) 的時機、如何適當監測骨骼健康,以及轉換或合併治療的時機等。

呼吸道功能的照護
為了讓 SMA 病人獲得最佳的照護效益,呼吸照護的原則也從「被動」轉為「主動」介入方式,例如,相較於觀察至病人發生高碳酸血症才予以積極介入處置,建議臨床醫師應在出現反常呼吸 (paradoxical respiration) 的徵狀時,及早、主動使用呼吸器,藉此改善胸腔發育和降低感染風險。

骨骼健康、脊椎側彎和復健
SMA 病人因為行動能力受限、骨密度低下,而大幅增加骨折風險。一項單一中心、回溯病歷研究發現,第一型 SMA 病人發生骨折之平均年齡為 3.2 歲5 ,突顯監測計畫和適當處置之重要性。第二型病人常伴隨脊椎側彎的問題,多數患者終須接受脊柱側彎矯正手術;值得思考的是,在現階段照護進步下,第二型病患將有機會獲得行走能力,利用代償的肌力與姿勢維持穩定、行走,一旦接受傳統的脊柱側彎手術,病患將可能無法利用原有的代償方式而失去行走能力;此外,傳統的脊柱融合手術可能會增加未來脊髓腔注射的可行性與難度。儘管治療可改善病人的臨床表現型態,例如第一型的病患可能發展出坐立的功能,然而治療後的第一型患者,仍與第二型病人有所不同。

臨床治療相關問題

以下為 Dr. Servais 個人臨床經驗分享,內容並不具嚴謹證據支持。

SMA 病患各方面功能合適的追蹤工具
SMA 的功能性評估主要可分為三大方面:運動、呼吸道和吞嚥功能【圖一】。

第一型:廣泛使用的運動功能評估量表為 CHOP-INTEND 和 HINE Section 2,而 Bayley 量表適用於年紀較大的患者;除了運動功能外,呼吸道、營養狀況和生長曲線的評估亦十分重要。
第二型:HFMSE、MFM 和 RULM 皆是合適的運動功能量表,但使用 RULM 量表進行評估時須特別注意,部分病患可能會出現天花板效應,導致無法精確的反映真實的上肢功能6。另外,測動儀 (actimetry) 也是敏感度高的運動功能評估工具。
第三型:一般而言,由於 HFMSE 明顯地天花板效應,敏感度會低於 MFM;而測動儀和六分鐘行走測試 (6MWT) 皆具評估價值7。臨床醫師可以透過比較 6MWT 起始和最終幾公尺行走所需的時間,以評估病人的疲勞狀況7,但需留意此項評估會受到病人心理狀況所影響。
對於尚未出現症狀者,Bayley 量表應是目前最合適的評估工具。

每項評估工具皆於特定臨床條件下進行確效 (如年齡層和臨床狀況),不當使用時可能會放大天花板或地板效應,有鑑於此,為準確評估、追蹤治療成效,臨床醫師應謹慎挑選最合適的評估工具。另外,複合運動動作電位 (CMAP) 亦受操作者及操作方式、環境所影響,因此臨床應用範圍可能僅限於監測 (1) 尚無症狀者;(2) 延遲治療者;(3) 考慮轉換或合併其他治療者。


使用 NIV 和放置胃管之時間點
考量疾病的快速進展,當出現呼吸道相關的臨床徵狀 (即反常呼吸) 時應盡早啟用 NIV。除了保持呼吸道功能外,充足地營養在 SMA 照護中亦至關重要。對病人而言,胃管較鼻胃管進食更為舒服和便利,呼吸道感染期間的使用也較為容易,對於需進行麻醉的病人安全性也較高,因此當病人的體重或生長速曲線低於常模時,Dr. Servais 普遍會採取放置胃管之介入方式。

評估/監測骨骼健康
雖然目前尚無照護共識,臨床上仍應為 SMA 病人進行常規骨質檢測。Dr. Servais 的臨床經驗為:(1) 病患1 歲時開始進行骨密度檢查,往後每兩年檢測一次 (或視檢測結果而定);(2) 處方Calcium 鈣、Vitamin D 等營養補充品,並給予飲食建議;(3) 視情況鼓勵病人保持身體垂直 (verticalization) 和增加身體活動 (mobilization);(4) 考慮處方 Biphosphonate 藥物 (若患者之 Z score <3)。

結論

各個面向的評估與追蹤是 SMA 照護中不可或缺的一環,臨床醫師在給予介入照護前應先遵循標準照護指引之建議,而臨床上也必須按照病人個別情況,對標準照護進行微整。

6MWT: Six-minute walk test; CHOP-INTEND: Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders; CMAP: Compound muscle action potential; HFMSE: Hammersmith Functional Motor Scale Expanded; HINE: Hammersmith Infant Neurological Examination; MFM: Motor Function Measure; NIV: Non-invasive ventilation; RULM: Revised Upper Limb Module

REFERENCES 

1. Wang CH, et al. J Child Neurol, 2007. 22: p. 1027-49.
2. Finkel RS, et al. Neuromuscul Disord, 2018. 28: p. 197-207.
3. Finkel RS, et al. Neuromuscul Disord, 2017. 27: p. 596-605.
4. Mercuri E, et al. Neuromuscul Disord, 2018. 28: p. 103-15.
5. Wasserman HM, et al. Neuromuscul Disord, 2017. 27: p. 331-7.
6. Mazzone ES, et al. Muscle Nerve, 2017. 55: p. 869-74.
7. Montes J, et al. Neurology, 2010. 74: p. 833-8.

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