Taiwan Biogen SMA Summit

Date: 2018.11.1 / 11.3
Venue: Taipei / Kaohsiung

Spinal Muscular Atrophy: Clinical Diagnosis and Case Sharing

郭雲鼎醫師 雙和醫院

脊髓性肌肉萎縮症 (SMA) 的流行病學與診斷方式

SMA 是一種體染色體隱性遺傳疾病,盛行率約為 1-2/100,000,發生率預估為萬分之一1。主要的致病原因為第五對染色體長臂 (5q) 的SMN1 基因缺失或突變,導致脊髓前角細胞運動神經元退化。目前,臨床上普遍依循 Mercuri 等學者提出的診斷流程,先檢測個案是否為SMN1 基因缺失;若具有一套以上SMN1 基因數,但出現疑似 SMA 臨床表徵者,則需進行基因定序以確診是否為 5q SMA【圖一】2。同時,分析 SMN2 基因數,作為疾病嚴重度參考指標,並進行治療決策2

SMN2 拷貝數的臨床意義及重要性

SMN2SMN1 的旁系同源 (paralogous) 基因,兩者之間的差別十分些微,僅一個功能性位點的不同為第 7 外顯子上發生 C→T 置換,導致 SMN2 基因只能轉錄、轉譯部分全長、完整功能的 SMN 蛋白,不足以維持運動神經元存活3 。SMA 病患具有一套以上的 SMN2 基因,研究顯示 SMN2 基因數與疾病嚴重度、運動功能的維持以及存活呈正相關4,5

各 SMA 分型之臨床特性

儘管 SMA 的臨床表現十分多元,臨床醫師可依據發病年齡和可達到之最佳動作發展里程碑將疾病分為四個主要的亞型6,其中近半數病患屬於第二型7

第一型患者無法獨自坐立,在出生 6 個月內出現臨床症狀,包含反常呼吸 (paradoxical respiration)、四肢無力、關節攣縮、先天性心肺疾病等6;年紀較大者則可能出現骨質疏鬆/骨折或糖尿病等問題。郭雲鼎醫師臨床經驗中曾照護過一位第一型 SMA 患者, 6 歲時因長期缺乏運動和外出曬太陽,於回診時經護理人員觀察到不正常壓痛而診斷出骨折,11 歲時因臥床和長期攝取高卡路里補給品而罹患糖尿病。

第二型患者無法獨立行走,發病年齡介於 6 至 18 個月6,常見臨床表現包含近端肌肉無力、肌張力低下、手部有姿勢性顫抖、反射減弱和脊椎側彎等6

第三型患者具有站立和行走的能力,於出生 18 個月後才開始出現症狀,有時亦會出現類似肌肉萎縮症之症狀6 (如 Creatine kinase 數值上升)。

尚待解決的挑戰

隨著對 SMA 致病原因的瞭解以及整體照護品質的提升,SMA 的疾病表現型態和分類方式近年來也逐漸改變8。然而延遲診斷至今仍是一個值得關注的現象,特別是較晚發病的患者,Lin 等人系統性文獻回顧結果顯示,第一、第二和三型病人平均延遲診斷為 3.6、14.3 和 43.6 個月9 ,因此在面對任何出現疑似 SMA 臨床表徵的病患時,臨床醫師都應積極進行鑑別診斷。此外,郭雲鼎醫師臨床經驗中曾照護過第二型 SMA 患者,存活至成年且歷經懷孕、生產的過程;病患懷孕期間觀察到肺功能和骨質密度明顯下降,故郭雲鼎醫師建議孕程中需搭配肺部復健和定期骨密度檢查以確保產程順利,產後也應持續監測患者骨密度。有鑑於此,SMA 照護需要跨科別的緊密合作,以確保病患安全,並提供最佳且全面的照護。

REFERENCES 

1. Verhaart IEC, et al. Orphanet J Rare Dis, 2017. 12: p. 124.
2. Mercuri E, et al. Neuromuscul Disord, 2018. 28: p. 103-15.
3. Butchbach ME. Front Mol Biosci, 2016. 3: p. 7.
4. Feldkotter M, et al. Am J Hum Genet, 2002. 70: p. 358-68.
5. Swoboda KJ, et al. Ann Neurol, 2005. 57: p. 704-12.
6. Darras BT. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence (Second Edition), 2015.
7. Verhaart IEC, et al. J Neurol, 2017. 264: p. 1465-73.
8. Tizzano EF and Finkel RS. Neuromuscul Disord, 2017. 27: p. 883-9.
9. Lin CW, et al. Pediatr Neurol, 2015. 53: p. 293-300.

Biogen-17151-201906